Page mise à jour le 15 juillet 2024
EIGS ✅ Flash sécurité patient : partageons nos expériences
Sécuriser l’utilisation des médicaments à risque est essentiel car les erreurs liées à leur mésusage ont des conséquences graves pour le patient.
La Haute Autorité de santé publie aujourd’hui des nouveaux « Flash sécurité patient » sur la gestion des médicaments dits à risque, fruits de la collaboration HAS et de ses partenaires en Région , les Observatoires des médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques (OMEDIT) ; et autres structures régionales d’appui (SRA)
Ces productions s’appuient sur les recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des professionnels de santé . Chaque « Flash sécurité patient » décrit plusieurs situations (évènements) sélectionnées dans la base REX-EIGS ou la base REX accréditation.
« Gestion périopératoire des anticoagulants
Patients – aidants – soignants : « coagulez-vous ! »
Professionnels de santé 
consultez la nouvelle la fiche @HAS_sante « Flash sécurité du patient »
L’erreur de prise en charge d’un patient traité par des médicaments anticoagulants est un des 16 never events médicamenteux, des évènements indésirables associés aux soins complètement évitables, listés par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM).
La gestion périopératoire du patient sous anticoagulant est assez complexe et repose sur l’évaluation du risque hémorragique par rapport au risque thrombo-embolique. Elle est source de nombreux évènements indésirables associés aux soins (EIAS), en grande partie liés à des défauts de communication entre professionnels de santé, mais aussi entre professionnels et patients. Ainsi, entre le 01/05/2016 et le 28/11/2022, près de 350 EIAS « graves »[1] concernant des défaillances dans la gestion périopératoire des anticoagulants ont été déclarés par les médecins et équipes accrédités.
En 2019, l’enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dans les établissements de santé (ENEIS 3) a montré que des EIGS continuaient de survenir dans les services de soins critiques et que leur densité d’incidence n’y diminuait pas depuis 2009, contrairement aux autres secteurs [1] [2].
Une analyse des EIGS liés aux soins critiques déclarés par les professionnels de santé a permis d’identifier que le défaut de surveillance des patients hospitalisés en service de soins critiques était à l’origine de complications graves et que les évènements concernés étaient très souvent évitables. En effet, pour détecter une dégradation de l’état d’un patient nécessitant une adaptation de la prise en charge ou l’apparition d’une défaillance d’organe imposant un traitement urgent, il est nécessaire que la surveillance soit continue et effective.
Le changement climatique entraîne – et entraînera – en France l’apparition de vagues de chaleur de plus en plus fréquentes et intenses. Les personnes hospitalisées ou résidant en établissement médico-social ne sont pas à l’abri de coups de chaleur, déshydratations et hyponatrémies, pouvant avoir de graves conséquences.
En 2019, l’enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dans les établissements de santé (ENEIS 3) a montré que des EIGS continuaient de survenir dans les services de soins critiques et que leur densité d’incidence n’y diminuait pas depuis 2009, contrairement aux autres secteurs [1] [2].
Une analyse des EIGS liés aux soins critiques déclarés par les professionnels de santé a permis d’identifier que le transport intrahospitalier des patients de soins critiques pouvait être impliqué dans la survenue d’évènements indésirables graves très souvent évitables. Le transport intrahospitalier est nécessaire à la prise en charge des patients de soins critiques. La fréquence des évènements indésirables qui y sont associés est très variable selon les études mais des complications menaçant le pronostic vital sont signalées dans 6,7 % à 16,8 % des transports [3] [4]. Il est donc apparu important de publier un retour d’expérience sur le sujet.
En 2019, l’enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dans les établissements de santé (ENEIS 3) a montré que des EIGS continuaient de survenir dans les services de soins critiques et que leur densité d’incidence n’y diminuait pas depuis 2009, contrairement aux autres secteurs [1] [2]. Une analyse des EIGS liés aux soins critiques déclarés par les professionnels de santé a permis d’identifier que la mise en place et la gestion des canules de trachéotomie pouvaient être impliquées dans la survenue d’évènements indésirables graves très souvent évitables. Sachant que la trachéotomie est une procédure couramment utilisée en réanimation, mais avec de très grandes disparités selon les équipes concernant la fréquence (de 5 % à 54 %) et les modalités de réalisation (chirurgicale ou percutanée) [3], il est apparu important de publier un retour d’expérience sur le sujet.
En 2022, Santé publique France a conclu au travers de l’enquête nationale de prévalence des infections associées aux soins que 33 % des patients hospitalisés sont porteurs d’au moins un cathéter. Par ailleurs, la HAS évalue à 25 millions le nombre de cathéters mis en place tous les ans en France et la mission nationale de surveillance et de prévention des infections associées aux dispositifs invasifs rapporte que 30 % des 9 103 bactériémies associées aux soins identifiées sont liées à un cathéter. La pose, l’utilisation et l’entretien d’un cathéter sont donc des actes de soins fréquents, qui peuvent être à l’origine d’infections locales ou systémiques, potentiellement sévères. Cette publication s’inscrit dans le cadre de la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l’antibiorésistance portée par le ministère des Solidarités et de la Santé.
En 2019, l’étude ENEIS a montré que les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en établissement de santé survenaient particulièrement dans les services de soins critiques [1].
Une analyse des EIGS liés aux soins critiques déclarés par les professionnels de santé a permis d’identifier que les cathéters veineux centraux pouvaient être impliqués dans la survenue d’embolie gazeuse grave et que les évènements concernés étaient très souvent évitables. Sachant qu’en 2017, 63,3 % des patients de réanimation (n= 43 412) étaient porteurs d’un cathéter veineux central [2], et que ceux-ci sont également posés en dehors des services de soins critiques (bloc opératoire, HAD …), il est apparu important de publier un retour d’expérience sur le sujet.
Entièrement évitable, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) classe l’erreur de prise en charge d’un patient traité par des médicaments anticoagulants parmi la liste des 12 never events (évènements qui ne devraient jamais arriver).
La HAS a identifié plusieurs centaines d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS) liés aux anticoagulants dans la base de données du dispositif de déclaration des évènements indésirables graves associés aux soins, ainsi que dans celle du programme d’accréditation des médecins et des équipes médicales. Ces EIAS surviennent à toutes les étapes de la prise en charge et, en particulier, lors de la surveillance biologique des anticoagulants.
L’étude nationale épidémiologique en soins primaires ESPRIT [1] mettait en exergue dès 2013 la fréquence élevée des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) en ville (selon les 127 médecins généralistes participants, 54% des EIAS surviennent au moins une fois par trimestre, dont 17% au moins une fois par mois). Toutefois, la sous-déclaration par les professionnels de ce secteur ne permet pas encore aujourd’hui d’en appréhender l’exacte réalité. L’analyse des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) à partir de la base de retour d’expérience nationale a mis en évidence 209 EIGS associés aux soins en ville de mars 2017 à décembre 2021. Ils concernent aussi bien des problématiques de régulation des centres 15, que des suicides de patient hospitalisés en service de psychiatrie en permission, des accouchements à domicile, des chutes en séances de kinésithérapie ou lors de prises en charge par les services de soins infirmiers à domicile, des erreurs médicamenteuses ou encore des défauts de prise en charge.
Une étude publiée par l’INSERM ¹ , révèle que sur la période 2018-2019, en moyenne, 86 enfants de moins de 18 ans sur 100 ont été exposés à au moins une prescription médicamenteuse ² au cours d’une année (…) Les enfants de moins de six ans représentaient la catégorie des enfants la plus exposée aux médicaments avec plus de 97 enfants sur 100 concernés sur une année. La HAS a identifié dans la base de retour d’expérience du dispositif de déclaration des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), sur la période du 01/03/2017 au 24/05/2022, 56 évènements en lien avec un mésusage médicamenteux dans la population pédiatrique. Parmi eux, 28 concernaient des enfants de moins de 1 an.
En 2000, une étude menée par l’Assurance maladie, révèle qu’un quart de la population française protégée par le régime général consomme des psychotropes[1]. Parmi les psychotropes les plus utilisés, on retrouve les anxiolytiques (17,4 %), suivis des antidépresseurs (9,7 %), des hypnotiques (8,8 %), et des neuroleptiques (2,7 %).
En 2014, l’enquête menée par le Baromètre santé de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES)[2], confirme que la France continue de figurer parmi le plus important pays consommateur de psychotropes en Europe. Les neuroleptiques y apparaissent comme les psychotropes les moins utilisés. Mais essentiels à la qualité de vie des patients, leur surveillance doit être régulière pour prévenir les effets indésirables graves liés à leurs effets thérapeutiques.
La base REX-EIGS de la HAS, met en exergue 60 évènements graves médicamenteux liés à un mésusage de neuroleptiques, parmi lesquels, 1/3 sont liés à une absence d’évaluation régulière du traitement neuroleptique.
La mise en place d’une sonde nasogastrique (SNG), est une procédure fréquente, qui parait simple de prime abord. Néanmoins, de nombreuses complications liées notamment à sa pénétration en dehors du tube digestif ont été rapportées. Les malpositions les plus fréquentes concernent l’arbre trachéobronchique avec une fréquence entre 0,5 et 11 % et des risques de pneumothorax, de fistule broncho-pleurale ou encore d’inhalation de mélange diététique et/ou médicaments. Vingts événements indésirables graves associés aux soins liés à des malpositions de sondes naso-gastriques ont été déclarés dans la base de retour d’expériences REX-EIGS de la HAS.
Parmi les erreurs liées aux produits de santé issues de la base EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2019, les erreurs de curares représentent 11 % (20/177) de l’ensemble des erreurs médicamenteuses issues de la base nationale de retour d’expérience des EIGS. Plus de la moitié de ces erreurs ont pour origine le non-respect des bonnes pratiques de stockage.
Parmi les erreurs médicamenteuses (données EIG 2018), les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect (80/169).
Les 3 types d’erreurs qui peuvent être générés par une erreur de calcul de doses sont :
- L’erreur de dose elle-même,
- L’erreur de débit,
- L’erreur de durée d’administration.
Parmi les erreurs liées aux produits de santé issues de la base EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2019, un peu plus de 25% sont des erreurs liées à une mauvaise utilisation des dispositifs médicaux couplées pour plus de 60% d’entre-elles à des situations relevant de la liste des never events (les évènements qui ne devraient jamais arriver).
Ce flash sécurité est le fruit d’une collaboration avec les OMEDIT, permettant une mutualisation des outils mis à disposition des professionnels, tout en leur proposant la possibilité de s’évaluer, d’évaluer leur structure ou de se former (E-learning, formations sur les bonnes pratiques d’administration, programmation…)
Ce flash sécurité met en lumière, de façon généraliste, que ces erreurs mettent en cause le plus souvent, un non-respect des bonnes pratiques, un encadrement et/ou une formation insuffisante, un environnement de travail défaillant et entrainent systématiquement des conséquences graves pour le patient
Ce flash permet d’alerter et de sensibiliser les équipes du bloc et les équipes de soins de la survenue d’EIGS qui auraient pu être évités par une utilisation adéquate de la check-list au bloc opératoire et de les mobiliser à nouveau sur une adaptation de la CL à leur pratique pour mieux l’utiliser.
Ce flash met en lumière la défaillance d’utilisation du potassium quelle que soit sa forme. Il rappelle également les recommandations et les actions d’amélioration du circuit du KCl.
Page créée le 7 Juillet 2021