Page mise à jour le 20 avril 2023
EIGS ✅ Flash sécurité patient : partageons nos expériences
Sécuriser l’utilisation des médicaments à risque est essentiel car les erreurs liées à leur mésusage ont des conséquences graves pour le patient.
La Haute Autorité de santé publie aujourd’hui des nouveaux « Flash sécurité patient » sur la gestion des médicaments dits à risque, fruits de la collaboration HAS et de ses partenaires en Région , les Observatoires des médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques (OMEDIT) ; et autres structures régionales d’appui (SRA)
Ces productions s’appuient sur les recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des professionnels de santé . Chaque « Flash sécurité patient » décrit plusieurs situations (évènements) sélectionnées dans la base REX-EIGS ou la base REX accréditation.
” Les médicaments en pédiatrie … Ce n’est pas un jeu d’enfant “
Professionnels de santé 
consultez la nouvelle la fiche @HAS_sante « Flash sécurité du patient »
Une étude publiée par l’INSERM ¹ , révèle que sur la période 2018-2019, en moyenne, 86 enfants de moins de 18 ans sur 100 ont été exposés à au moins une prescription médicamenteuse ² au cours d’une année (…) Les enfants de moins de six ans représentaient la catégorie des enfants la plus exposée aux médicaments avec plus de 97 enfants sur 100 concernés sur une année. La HAS a identifié dans la base de retour d’expérience du dispositif de déclaration des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), sur la période du 01/03/2017 au 24/05/2022, 56 évènements en lien avec un mésusage médicamenteux dans la population pédiatrique. Parmi eux, 28 concernaient des enfants de moins de 1 an.
En 2000, une étude menée par l’Assurance maladie, révèle qu’un quart de la population française protégée par le régime général consomme des psychotropes[1]. Parmi les psychotropes les plus utilisés, on retrouve les anxiolytiques (17,4 %), suivis des antidépresseurs (9,7 %), des hypnotiques (8,8 %), et des neuroleptiques (2,7 %).
En 2014, l’enquête menée par le Baromètre santé de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES)[2], confirme que la France continue de figurer parmi le plus important pays consommateur de psychotropes en Europe. Les neuroleptiques y apparaissent comme les psychotropes les moins utilisés. Mais essentiels à la qualité de vie des patients, leur surveillance doit être régulière pour prévenir les effets indésirables graves liés à leurs effets thérapeutiques.
La base REX-EIGS de la HAS, met en exergue 60 évènements graves médicamenteux liés à un mésusage de neuroleptiques, parmi lesquels, 1/3 sont liés à une absence d’évaluation régulière du traitement neuroleptique.
La mise en place d’une sonde nasogastrique (SNG), est une procédure fréquente, qui parait simple de prime abord. Néanmoins, de nombreuses complications liées notamment à sa pénétration en dehors du tube digestif ont été rapportées. Les malpositions les plus fréquentes concernent l’arbre trachéobronchique avec une fréquence entre 0,5 et 11 % et des risques de pneumothorax, de fistule broncho-pleurale ou encore d’inhalation de mélange diététique et/ou médicaments. Vingts événements indésirables graves associés aux soins liés à des malpositions de sondes naso-gastriques ont été déclarés dans la base de retour d’expériences REX-EIGS de la HAS.
Parmi les erreurs liées aux produits de santé issues de la base EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2019, les erreurs de curares représentent 11 % (20/177) de l’ensemble des erreurs médicamenteuses issues de la base nationale de retour d’expérience des EIGS. Plus de la moitié de ces erreurs ont pour origine le non-respect des bonnes pratiques de stockage.
Parmi les erreurs médicamenteuses (données EIG 2018), les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect (80/169).
Les 3 types d’erreurs qui peuvent être générés par une erreur de calcul de doses sont :
- L’erreur de dose elle-même,
- L’erreur de débit,
- L’erreur de durée d’administration.
Parmi les erreurs liées aux produits de santé issues de la base EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2019, un peu plus de 25% sont des erreurs liées à une mauvaise utilisation des dispositifs médicaux couplées pour plus de 60% d’entre-elles à des situations relevant de la liste des never events (les évènements qui ne devraient jamais arriver).
Ce flash sécurité est le fruit d’une collaboration avec les OMEDIT, permettant une mutualisation des outils mis à disposition des professionnels, tout en leur proposant la possibilité de s’évaluer, d’évaluer leur structure ou de se former (E-learning, formations sur les bonnes pratiques d’administration, programmation…)
Ce flash sécurité met en lumière, de façon généraliste, que ces erreurs mettent en cause le plus souvent, un non-respect des bonnes pratiques, un encadrement et/ou une formation insuffisante, un environnement de travail défaillant et entrainent systématiquement des conséquences graves pour le patient
Ce flash permet d’alerter et de sensibiliser les équipes du bloc et les équipes de soins de la survenue d’EIGS qui auraient pu être évités par une utilisation adéquate de la check-list au bloc opératoire et de les mobiliser à nouveau sur une adaptation de la CL à leur pratique pour mieux l’utiliser.
Ce flash met en lumière la défaillance d’utilisation du potassium quelle que soit sa forme. Il rappelle également les recommandations et les actions d’amélioration du circuit du KCl.
Page créée le 7 Juillet 2021