Flash Sécurité Patient

Page mise à jour le 23 septembre 2022

EIGS ✅ Flash sécurité patient : partageons nos expériences

Sécuriser l’utilisation des médicaments à risque est essentiel car les erreurs liées à leur mésusage ont des conséquences graves pour le patient.
 La Haute Autorité de santé publie aujourd’hui des nouveaux « Flash sécurité patient » sur la gestion des médicaments dits à risque, fruits de la collaboration HAS et de ses partenaires en Région , les Observatoires des médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques (OMEDIT) ; et autres structures régionales d’appui (SRA)
Ces productions s’appuient sur les recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des professionnels de santé . Chaque « Flash sécurité patient » décrit plusieurs situations (évènements) sélectionnées dans la base REX-EIGS ou la base REX accréditation.
” Changement de sonde naso-gastrique chez l’adulte. Une mauvaise position et c’est la réanimation “

Professionnels de santé ➡ consultez la nouvelle la fiche @HAS_sante « Flash sécurité du patient »

La mise en place d’une sonde nasogastrique (SNG), est une procédure fréquente, qui parait simple de prime abord. Néanmoins, de nombreuses complications liées notamment à sa pénétration en dehors du tube digestif ont été rapportées. Les malpositions les plus fréquentes concernent l’arbre trachéobronchique avec une fréquence entre 0,5 et 11 % et des risques de pneumothorax, de fistule broncho-pleurale ou encore d’inhalation de mélange diététique et/ou médicaments. Vingts événements indésirables graves associés aux soins liés à des malpositions de sondes naso-gastriques ont été déclarés dans la base de retour d’expériences REX-EIGS de la HAS.

 

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Parmi les erreurs liées aux produits de santé issues de la base EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2019, les erreurs de curares représentent 11 % (20/177) de l’ensemble des erreurs médicamenteuses issues de la base nationale de retour d’expérience des EIGS. Plus de la moitié de ces erreurs ont pour origine le non-respect des bonnes pratiques de stockage.

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Parmi les erreurs médicamenteuses (données EIG 2018), les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect (80/169).

Les 3 types d’erreurs qui peuvent être générés par une erreur de calcul de doses sont :

  • L’erreur de dose elle-même,
  • L’erreur de débit,
  • L’erreur de durée d’administration.
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Parmi les erreurs liées aux produits de santé issues de la base EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2019, un peu plus de 25% sont des erreurs liées à une mauvaise utilisation des dispositifs médicaux couplées pour plus de 60% d’entre-elles à des situations relevant de la  liste des never events (les évènements qui ne devraient jamais arriver).

Ce flash sécurité est le fruit d’une collaboration avec les OMEDIT, permettant une mutualisation des outils mis à disposition des professionnels, tout en leur proposant la possibilité de s’évaluer, d’évaluer leur structure ou de se former  (E-learning, formations sur les bonnes pratiques d’administration, programmation…)

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Ce flash sécurité met en lumière, de façon généraliste, que ces erreurs mettent en cause le plus souvent, un non-respect des bonnes pratiques, un encadrement et/ou une formation insuffisante, un environnement de travail défaillant et entrainent systématiquement des conséquences graves pour le patient

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Ce flash permet d’alerter et de sensibiliser les équipes du bloc et les équipes de soins de la survenue d’EIGS qui auraient pu être évités par une utilisation adéquate de la check-list au bloc opératoire et de les mobiliser à nouveau sur une adaptation de la CL à leur pratique pour mieux l’utiliser.

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Ce flash met en lumière la défaillance d’utilisation du potassium quelle que soit sa forme. Il rappelle également les recommandations et les actions d’amélioration du circuit du KCl.

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Page créée le 7 Juillet 2021