Erreurs médicamenteuses

Mise à jour le 06.06.2024

Erreurs médicamenteuses

Formulaire de déclaration des erreurs médicamenteuses

Dernière version du formulaire de déclaration des erreurs médicamenteuses pour l’année 2022 : Base_avec_formulaire_Test_Criticité V2020
Guide d’utilisation : Guide_utilisation_base_MAJ2020

L’OMéDIT en collaboration avec les CRPV de Lille et Amiens ont présenté la restitution de l’analyse des erreurs médicamenteuses déclarées pour l’année 2021 par les établissements de santé de la région Hauts-de-France.

Retrouvez la présentation avec les liens utiles et le REPLAY ci-après

 

Affiche et Flyer ” La règle des 5B” à chaque étape de la prise en charge médicamenteuse du Patient”

Affiche de sensibilisation des 3P : Contrôle ultime de la concordance Patient-Prescription-Produit

Rencontre Semaine Sécurité des patients 2021 « Capitaliser sur la déclaration des évènements indésirables »

Dans le cadre de la Semaine Sécurité Patients 2021,  l’OMéDIT Hauts de France en partenariat avec le RSQR a présenté le recueil des Erreurs Médicamenteuses 2019 et quelques cas marquants .

Retrouvez la présentation complète en lien ci-contre

Identitovigilance et Erreurs médicamenteuses


Vous trouverez les liens vers les Webinaires IDENTITOVIGILANCE ET ERREURS MEDICAMENTEUSES en partenariat avec l’ARS, RSQR, le CRHST , Santé Numérique et l’OMéDIT en région Hauts de France 

  • à destination des professionnels soignants : accédez au replay
  •  à destination des professionnels administratifs (secteur sanitaire et médicosocial) :  accédez au replay

Synthèses Régionales  des Erreurs Médicamenteuses déclarées

  • Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2021 : BILAN EM 2021
  • Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2020 : BILAN EM 2020
  • Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2019 : BILAN EM 2019

  • Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2018 : BILAN EM 2018
  • Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2017 : BILAN EM 2017

  • Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2016 : BILAN EM 2016

  • Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2015 : BILAN EM 2015

Les Never Events - Les événements qui ne devraient jamais arriver

Extrait des déclarations des erreurs médicamenteuses –BILAN REGIONAL 2018  DES NEVERS EVENTS EN HDF 

Retrouvez l’analyse des erreurs médicamenteuses déclarées en 2018 pour la part des Never Events en région HDF

Nouvelle liste de Never Events (mai 2024)

NOTE D’INFORMATION N° DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

 

– Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ;

– Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ;
– Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque, notamment lorsqu’ils nécessitent des calculs de doses ou de concentration ;
– Erreur de voie d’administration :
o Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse,
o Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale.


– Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ;
– Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie ;
– Erreur d’administration d’insuline ;
– Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie ou en réanimation au bloc opératoire, notamment :
o Erreurs de confusion éphédrine/épinéphrine,
o Erreur lors de l’utilisation de la kétamine/eskétamine (erreur de dosage, de concentration ou confusion entre les spécialités de ces 2 substances),
o Erreur d’administration des curares (erreur de médicament).


– Erreur d’administration de gaz à usage médical ;
– Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ;
– Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse ;
– Erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications dont les interactions, ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique ;

– Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de médicaments en conditionnements unidoses en matière plastique (exemple : sérum physiologique, solution antiseptique…) ;

– Erreur d’utilisation de la méthadone :
o liée à un surdosage, notamment pendant la période d’initiation du traitement, lors de l’augmentation de dose et lors de la reprise du traitement après une période d’arrêt ou chez un patient naïf,
o liée à la non-prise en compte des contre-indications et des interactions médicamenteuses.


– Administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).

 

 

Dossier thématique ANSM : Prévenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable (décembre 2022)

Quelques Outils ...

Retrouvez les , dans la section  Boite à Outils du site Omedit HDF

Nouvel outil de l’OMéDIT Pays de la Loire :

PLAQUETTE INFO SUR LES NEVER EVENTS (mai 2021)

 

Affiche Never Events