lundi, août 2, 2021

Erreurs médicamenteuses

Erreurs médicamenteuses

Dernière version du formulaire de déclaration des erreurs médicamenteuses pour l’année 2020 : Base_avec_formulaire_Test_Criticité V2020

Guide d’utilisation : Guide_utilisation_base_MAJ2020


Le formulaire a été amélioré. Il intègre de nouvelles données qui serviront à alimenter une étude lancée par le Réseau Français des CRPV sur l’année 2020 baptisée : « Etude CIRUPT » (Conséquences Iatrogènes d’une Rupture de stock). Le but de cette étude est de recueillir les erreurs médicamenteuses liées à une rupture ou à une indisponibilité d’un médicament ce qui permettra de quantifier les conséquences des tensions d’approvisionnement de médicaments sur la santé des patients.
Etude-CIRUPT-livret

De ce fait, les nouveautés retrouvées dans le formulaire de déclaration des EM sont :
– Dans l’encart Patient concerné a été ajouté la mention « sexe » et « année de naissance »
– Dans l’encart Autres facteurs, la notion « Rupture de stock / pénurie »

 

Nous vous rappelons qu’il est toujours possible, pour les établissements souhaitant participer à la démarche régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses, de nous transmettre vos déclarations de l’année 2019 par retour de mail à jennifer.pralat@ars.sante.fr jusqu’au vendredi 31 juillet 2020.

Fichier excel de base pour les déclarations : Base_avec_formulaire_Test_Criticité

Guide d’utilisation : Guide_utilisation_base

Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2018 : BILAN EM 2018

Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2017 : BILAN EM 2017

Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2016 : BILAN EM 2016

Synthèse régionale de déclaration des erreurs médicamenteuses 2015 : BILAN EM 2015

 

Les Never Events – Les événements qui ne devraient jamais arriver

« Afin de sécuriser le circuit du médicament en établissement de santé, l'[ANSM] s’est engagée aux côtés de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) pour établir une liste d' »événements qui ne devraient jamais arriver ».
Ces événements sont des événements indésirables graves évitables qui n’auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre. »

 Les évènements qui ne devraient jamais arriver
  1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants 
  2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque  
  4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  8. Erreur d’administration d’insuline
  9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  10. Erreur d’administration de gaz à usage médical
  11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

Source : ANSM

 

Nouvel outil de l’OMéDIT Pays de la Loire : PLAQUETTE INFO SUR LES NEVER EVENTS (mai 2021)

 

Bilan des never events déclarés en 2018 en HDF (issus des déclarations des erreurs médicamenteuses 2018)

Nouvel outil de l’OMéDIT Pays de la Loire : PLAQUETTE INFO SUR LES NEVER EVENTS (mai 2021)