Erreurs médicamenteuses

Actualisation de la liste de Never Events (mai 2024)

NOTE D’INFORMATION N° DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

– Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ;

– Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ;
– Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque, notamment lorsqu’ils nécessitent des calculs de doses ou de concentration ;
– Erreur de voie d’administration :
o Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse,
o Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale.

– Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ;
– Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie ;
– Erreur d’administration d’insuline ;
– Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie ou en réanimation au bloc opératoire, notamment :
o Erreurs de confusion éphédrine/épinéphrine,
o Erreur lors de l’utilisation de la kétamine/eskétamine (erreur de dosage, de concentration ou confusion entre les spécialités de ces 2 substances),
o Erreur d’administration des curares (erreur de médicament).

– Erreur d’administration de gaz à usage médical ;
– Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ;
– Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse ;
– Erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications dont les interactions, ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique ;

– Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de médicaments en conditionnements unidoses en matière plastique (exemple : sérum physiologique, solution antiseptique…) ;

– Erreur d’utilisation de la méthadone :
o liée à un surdosage, notamment pendant la période d’initiation du traitement, lors de l’augmentation de dose et lors de la reprise du traitement après une période d’arrêt ou chez un patient naïf,
o liée à la non-prise en compte des contre-indications et des interactions médicamenteuses.

– Administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).

Dossier thématique ANSM : Prévenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable (décembre 2022)